Le Ferite: pulizia, disinfezione e medicazione

Le ferite: quali sono le tipologie?

Le ferite possono manifestarsi in seguito ad un trauma chirurgico o un trauma esterno accidentale. Il trauma chirurgico reca generalmente una ferita a causa di un taglio e una sutura; quest’ultima unisce fra loro i margini della ferita. Possiamo individuare diverse tipologie di ferite, in base alla loro profondità:

• superficiali: coinvolgono solo lo strato cutaneo e sottocutaneo;
• profonde: toccano lo strato fasciale e la zona sottostante;
• penetranti: sono generalmente profonde e strette, creano un tramite tra l’esterno e una delle grandi cavità del nostro corpo (cranica, toracica, addominale);
• interne: quando toccano gli organi interni (fegato, milza, polmoni, ecc.); le strutture parietali possono anche restare integre, come succede nei traumi chiusi.

Un’altra classificazione è quella che prende in considerazione il grado di contaminazione della ferita. Si fa presente che la presenza di germi patogeni nella ferita non comporta necessariamente un’infezione. Le ferite possono quindi essere:

• Pulite: se hanno origine non traumatica e non presentano interruzioni di apparati (digestivo, respiratorio, uro-genitale).
• Pulite-contaminate: se uno degli apparati è interrotto ma sotto controllo, senza contaminazioni significative delle ferite; è il caso di interventi chirurgici comuni come quelli allo stomaco, il taglio cesareo, la colecistectomia e l’appendicectomia.
• Contaminate: rientrano le ferite traumatiche recenti e quelle aperte, le ferite con interruzione non controllata dell’apparato gastro-enterico, quelle in presenza di infiammazioni acute ma senza pus, le incisioni delle vie biliari e urinarie in presenza di bile (liquido prodotto dalle cellule del fegato) e urine infette.
• Sporche: sono quelle traumatiche aperte non recenti o originate da perforazioni o in presenza di pus.

Quali potrebbero essere le complicanze di una ferita?

Le ferite non sono tutte uguali; capire questo concetto è importante. Esistono tante tipologie di ferite, che possono essere trattate da personale sanitario e in seguito anche dai pazienti stessi. Possono essere dovute a traumi, interventi chirurgici o patologie. Affrontare al meglio le ferite è importantissimo, poiché l’errore più comune nella gestione della cura delle stesse è quello di trattarle senza effettivamente pensare a cosa siano dovute, al tipo di tessuto interessato e a ciò che bisogna ottenere nel tempo. Senza questo approccio, è probabile che i fallimenti terapeutici falliscano: potrebbero infatti essere più lunghi i tempi di cicatrizzazione, verificarsi delle sovra-infezioni batteriche, delle complicanze locali o addirittura la setticemia (sepsi).

Ferite e corso di primo soccorso aziendale

I corsi di primo soccorso aziendali sono volti a far apprendere ai lavoratori tutte le possibili procedure da mettere in atto per intervenire in caso di malore o infortunio sul lavoro. Nelle aziende con almeno un lavoratore il datore di lavoro deve organizzare una squadra di addetti al primo soccorso. La formazione è volta anche a fornire ai partecipanti nozioni utili al trattamento delle ferite. Bisogna sempre agire in base alla gravità e all’origine delle ferite. Per le ferite gravi è necessario il ricorso a cure specializzate, quelle lievi possono essere automedicate. Per “ferita leggera” s’intende una piccola ferita non profonda e che smette presto di sanguinare; è generalmente localizzata in superficie, non necessita di suture e non è infetta. In caso di ferite gravi, il soccorritore deve lavarsi bene le mani, per evitare eventuali infezioni; non si deve toccare la ferita, che va invece trattata possibilmente con guanti sterili. E’ bene valutare l’entità della ferita e l’origine. In caso di morso di animale, ferite profonde o infette, dara l’allarme immediatamente al Servizio di pronto intervento sanitario oppure recarsi al più vicino Pronto Soccorso.
Secondo la normativa vigente è previsto un aggiornamento del corso di primo soccorso ogni tre anni.

Fattori che condizionano la guarigione delle ferite

La guarigione delle ferite può essere influenzata negativamente da alcuni fattori locali e altri generali. I fattori locali sono i seguenti:

• alterazione della irrorazione del sangue: per mancanza dell’apporto arterioso o dello scarico venoso a causa di malattie vascolari concomitanti o alla sede della ferita.
• malattie locali: come i disturbi dermatologici, le ulcere e gli eczemi varicosi, le infezioni.
• presenza di corpi estranei: terriccio, schegge, frammenti di tessuto ma in genere anche degli stessi materiali di sutura che possono comportare un’azione di rigetto da parte del nostro corpo.
• localizzazione e direzione della ferita: le ferite cutanee sono più facili da trattare se seguono alcune linee virtuali (linee di tensione di Langer) e se non sono a contatto con sporgenze ossee.
• presenza di grossi ematomi o raccolte sierose.

Tra i fattori generali, vi sono:

• età del paziente: le persone anziane tendono a guarire con più lentezza rispetto ai giovani;
• stato nutrizionale e carenze vitaminiche: chi presenta gravi carenze alimentari, in particolare proteiche, hanno dei ritardi evidenti per quanto riguarda i tempi di cicatrizzazione;
• patologie sistemiche e terapie particolari: alcune malattie, come ad esempio il diabete, incidono negativamente sul processo di guarigione delle ferite, come anche alcuni trattamenti, come quelli citostatici e cortisonici.

Come affrontare al meglio le ferite?

Anzitutto, è necessaria una valutazione complessiva del paziente: la conoscenza della sua storia clinica ci permetterà di intraprendere una giusta terapia senza tralasciare eventuali problematiche internistiche. Vediamo quali sono i passi da seguire:

• Storia: storia medica, chirurgica, farmacologica e sociale del paziente.
• Esame: dell’intero paziente, poi della ferita.
• Indagini: analisi del sangue, radiografie, ecografie.
• Diagnosi: clinica, eziologica.
• Attuazione: attuazione del piano di assistenza.
• Valutazione e monitoraggio.

E’ opportuno dedicarsi alla ferita, basandosi sui seguenti aspetti:

• Tipologia di tessuto (necrotico, infettivo, granulazione);
• Essudato della ferita;
• Condizione della zona circostante la ferita;
• Tipo di dolore: continuo o intermittente;

L’infezione, il tessuto di granulazione e necrotico sono possibili effetti dannosi che potrebbero presentarsi in caso di una ferita. Andiamo a vederli nello specifico:

• L’infezione: il paziente deve assumere antibiotici topici e/o sistemici solo dopo essersi sottoposto a tampone cutaneo per la ricerca di specie batteriche e/o micotiche corredato di antibiogramma (test che consente di capire se un microrganismo è sensibile ad un determinato antibiotico) o antimicogramma (consente di valutare se un micete è resistente ai vari antimicotici). E’ bene individuare la giusta terapia solo dopo aver ben chiaro quale sia il germe, il tipo ed il livello di resistenza ai farmaci.
• Tessuto di granulazione: si tratta di un tessuto duro-elastico che va gestito e protetto con attenzione; in genere è richiesta una medicazione che mantenga l’ambiente un po’ umido e protegga i tessuti.
• Tessuto colpito da necrosi: è un tessuto “morto” (accumulo di cellule morte) che deve essere sempre rimosso da una ferita. Idealmente, il sistema più veloce (e spesso più prudente) per eliminare il tessuto necrotico è quello di rivolgersi ad un medico chirurgo che poi eliminerà chirurgicamente il tessuto in questione. Se questo non è possibile, si deve ricorrere a medicazioni atte a favorire lo sbrigliamento autolitico (distruzione della parte necrotica). L’eliminazione del tessuto affetto da necrosi è un prerequisito per l’avvio dei processi di guarigione della ferita.

Le ferite: quali sono le fasi che portano alla guarigione?

Soffermiamoci ora sulle fasi di guarigione di una ferita:

• Fase emostatica: è la risposta locale all’emorragia, a causa dalla rottura dei vasi sanguigni, mediante l’azione delle piastrine e l’attivazione dei fattori tissutali della coagulazione. Si crea così un coagulo, costituito da una rete di fibrina con all’interno gli elementi corpuscolati del sangue, che occupa la ferita. Il coagulo si può staccare con facilità, anche a causa di piccoli traumi.
• Fase infiammatoria: l’infiammazione è risposta tipica dell’organismo agli insulti patogeni. Comporta vasodilatazione ed essudazione plasmatica e la proliferazione dei macrofagi, cellule mononucleate con capacità fagocitica che, insieme ai granulociti neutrofili, provvedono alla detersione della ferita (rimozione di tutto il materiale necrotico presente sulla ferita). La reazione infiammatoria inizia subito dopo il trauma e dura alcuni giorni. In questa fase la ferita risulta molto arrossata.
• Fase proliferativa: inizia a distanza di alcune ore dal trauma, con lo scopo di sostituire il coagulo con una struttura definitiva.
• Fase della maturazione: la ferita viene definitivamente chiusa da una cicatrice; tale fase persiste per almeno 21 giorni, ma a volte prosegue anche per mesi o per anni.

Guarigione delle ferite: prima, seconda e terza intenzione

Le ferite possono guarire attraverso tre modalità differenti:

• Per prima intenzione: si tratta delle ferite da taglio (es. la ferita chirurgica da bisturi, uno strumento molto affiliato) lineari o a grande curvatura, a margini netti e soprattutto suturate (mediante cucitura con filo o grappette). La sutura minimizza la perdita di sostanza per avvicinamento dei lembi della ferita, consente il riempimento della stessa da parte del tessuto di granulazione con tempi di cicatrizzazione rapidi e risultati estetici ottimali.
• Per seconda intenzione: rientrano le ferite che sono state lasciate aperte, per scelta o per necessità. Il tessuto di granulazione, che si crea alla base della ferita, per riempirla impiega più tempo rispetto al caso precedente.
• Per terza intenzione: questo tipo di guarigione riguarda le ferite chirurgiche che purtroppo, nel decorso post-operatorio, si sono riaperte spontaneamente in modo parziale o totale. Si procede dunque alla riapertura totale della ferita, la sua accurata pulizia, la rimozione delle zone mortificate e al tamponamento con garza. Dopo aver escluso la presenza di infezioni, si può effettuare nuovamente la sutura dei lembi; ciò porterà alla guarigione.